國泰醫院外科部／黃金山醫師
前言：
舉世聞名的比薩斜塔(The Leaning Tower of PISA)是義大利的觀光重點。它乃PISA 出名教堂區(Plazza de Duomo)之鐘樓。始建於西元一一七四年。然因當時設計上之疏忽，地基太淺，故初始之建築師們認為無法在該建地上安全完工以致半途而廢。但是在十四世紀時另一組工程人員卻持異議，設法將之完成。比薩斜塔是一圓柱形建築，塔高八層，以連環拱廊圍繞，塔高一百八十英尺，其塔頂若以地上垂直線為準，斜出十六英尺之多。“無心插柳柳成蔭”此傾斜之塔的特點反倒使它名揚天下。目前它已安穩「斜」立了五百多年。然一九九○年義大利政府因恐其建築結構上的不穩造成倒塌危及旅客，宣佈暫時關閉。一九九二年開始地基補強工作，希使其繼續保留於世。
病患就診時，最好先對自已的病況有些瞭解，在發生肘痛時，大部分病患都可明確描述疼痛所發生的期間和疼痛部位，而且反覆敘述這些症狀所帶來的痛楚及困擾。有些病患也會提及先前發生肘痛時，到處求診時所得到的診斷與治療情形，常常都會提及治療效果不彰。可是許多病患都會忽略一些重要因素，包括會引發症狀或加重症狀的促發因素，讓症狀減輕的緩解因素，見前是否曾經發生過創傷，拉傷或過度使用肘部，濫用？發生肘痛時，是否也會侵犯其他關節，是否出現其他現象，如紅、腫、熱、或肘部卡住不動的情形，或有沒有發生過關節炎或痛風的病史？例如若是未曾發生急性創傷，但在肘部運動時會感到劇痛，則表示可能發生肘關節內部疾病，若病患的病程較久，年紀較大病患或曾發生肘部創傷者，則很可能發生肘部退化性關節炎，但若病情發作相當急性，即發生發紅或局部溫熱時，這種急性發炎過程很可能是痛風結晶體或細菌感染所造成。因此這些重要因素也都是在求診時，醫師很想知道的資料，通常對於這些情形的瞭解越深入，則診斷的正確度越高，則越不會延誤病情，治療結果也會越好。
醫師在診治時，檢查的重點包括定位出壓痛的部位，且可能會利用一些檢查動作使病患重新出現疼痛症狀，以方便定位，在下文中會提及各病況的疼痛特殊部位。檢視是否發生腫脹或積水情形，若出現紅腫或溫熱，則可能會進一步施行關節穿刺，以抽取檢體檢查，分析感染或痛風等可能性。此外，對肘部運動範圍的檢查也是評估的重點，包括掌心朝上及掌心朝下的旋轉動作，肘部屈曲及伸展動作，肌肉是否萎縮，遠端血管的脈搏，肌力，感覺功能及反射功能等。因此對於肘部的病情才能深入的瞭解，如此才明助於診治病情。人類號稱萬物之靈，不同於其他脊椎動物，能昂首挺胸頂天立地直立行走。這是上帝的傑作，更是千萬年演化的結果。為了這崇高的任務，老天爺替我們巧妙安排了一系列的肌肉韌帶骨骼關節和神經系統組成的脊椎來負擔。
由於人類直立時間多於平躺，脊椎大部份時間要承受本身體重及不定時的外物重力。因此腰背痛似成了人類的宿命及直立行走必須付出的代價。在腰酸背痛眾多原因中，有一部份是因脊椎先天缺陷或後天失調造成的滑脫所致。因上下椎體相對滑移有如人體的比薩斜塔，值得我們深入探討。
脊椎滑脫症的分類
脊椎解離症(spondylolysis)及脊椎滑脫症(spondylolisthesis)其字源來自希臘文；spondylo指「脊椎」，listhesis為「滑脫」之意，lysis則指「解離」或「分離」。「脊椎滑脫症」最早為比利時婦產科醫師Herbiniaux提及。一九六三年美國醫師紐曼分之為五類。
(1) 先天性滑移：因椎體或椎間小面關節發育不全造成。
(2)
椎弓峽部有裂縫；即所謂的「脊椎分離症」造成之滑移。
(3) 退化性滑移：乃椎間盤及椎間小面關節退化所造成。
(4) 外傷性滑移：因脊椎外傷造成之位性移動。
(5) 病理性滑移：因脊椎骨質疏鬆、腫瘤、感染等後天疾病造成結構之破壞導致的滑移。
近年來有許多不當的脊椎手術造成所謂的「醫源性的滑脫」亦不罕見。
其中最常見的為脊椎分離症造成的滑脫症及退化性滑脫症，佔脊椎滑脫症患者的百分之八十以上。
(一)脊椎分離症與滑移症
脊椎分離症；即椎弓峽部有裂縫。這情形在初生嬰兒相當罕見。而在開始走路時期才漸漸被發現。統計上全人口的百分之三到五有脊椎分離情形，且五歲前極少見，七、八歲時偶被見到，在十一至十五歲（青春期）逐漸增多。尤其是從事激烈運動的體操選手或舉重及足球運動員佔大多數。在人種學上，愛斯基摩人非常獨特，其全人口的百分之五○有脊椎分離症。這到底是基因或環境因素造成，仍不清楚。比較明確的說法是此類患者天生椎弓就有脆弱的部位，其在承受不了連續外力衝擊下發生疲勞性骨折所致。此毛病男性較女性多一倍，但罹病之女性患者其滑脫程度卻常較嚴重。
通常滑脫較常於青春期運動量大或激烈時發生，一旦骨骼成熟，如年齡三十五歲以上時滑脫就很少繼續進行。約有三分之一的患者有家族性。在脊椎分離狀況下,椎間固定力削弱不少，所以腰椎如再受劇烈運動或粗重工作等外力影響，就易向前滑動。值得注意的是如果椎間盤健全，就是有脊椎分離也不致引起其上下椎體之滑移。但如椎盤退化則上下椎體易產生不穩現象；很容易從脊椎分離症演變為脊椎滑脫症。有趣的是四足類哺乳動物及因病長期臥床患者罕有脊椎滑脫之現象。
脊椎分離症與滑脫症之症狀並非患有脊椎分離症都會引起腰痛，許多患者常全無自覺症狀，而在例行Ｘ光檢查時意外被發現。然大多數此類患者有腰部沈重疲勞感或有使不上力氣的感覺。發生腰痛的原因乃脊椎不穩，或發生分離部位所分佈的神經受到刺激，因而引起下肢的放散痛、麻木或步行困難。
在脊椎滑脫的情形下，腰部肌肉緊張，有時還會引起類似坐骨神經痛的症狀。此類症狀在運動或工作時會惡化，但躺下休息就好轉。但嚴重時甚至會一走路就引起腰部抽痛、痙攣甚至痛至蹲下的慘況。而漸對自己的身體失去信心，擔憂往後的大半輩子，不知如何渡過。
(二)退化性脊椎滑移症
此乃長期椎節間不穩造成的脊椎滑移，一般先有椎間盤退化再加上嚴重的脊椎小面關節退化、不穩、變形、肥厚或水平變位，而造成椎體滑移。它可以產生向前、向後、向側的移位。最常見的是向前滑移。為了與因椎弓缺陷導致的滑移區別，其又稱為「脊椎偽性滑移症」。(pseudo-spondylo listhesis)。即脊椎的關節突起間並未分離卻有脊椎滑移的狀態，故又名為「無分離滑移症」。
本症多見於四十五歲以上的中老年女性，黑人比白人多三倍，大多發生於第四、五腰椎間，比第二好發部位（即第五腰椎第一薦椎間）之滑移症多六至十倍。尤有先天性腰椎節數異常者其發生率比常人多四倍。
本症好發於中老年女性，一般認為大概與因懷孕、生產或腰韌帶鬆弛有關，或更年期後女性賀爾蒙分泌降低及鈣質流失，骨骼疏鬆而加速小面關節之磨損與退化造成。過勞、肥胖、飲食不節制等亦被認為是此病之誘因。
退化性脊椎滑脫的症狀
脊椎管滑脫扭曲變狹窄到一定程度會產生臨床症狀。患者大多為四十五歲以上。主要症狀為腰痛、腿痛及神經根受壓症。它可以同時出現或只表現其中一部份。腰、臀部及大腿可發生酸痛、牽拉痛、麻木或燒灼感，此與氣候變化無關。病程可長達數年或數十年。中間有緩解期，約四分之一的患者疼痛可下及小腿及足跟，極少數患者有會陰部麻木、小便貯留或失禁(馬尾神經根壓迫症狀)。它亦可造成所謂的「間歇性跛行」；(走動後造成疼痛及疲勞樣疼痛於下背腎部大腿及小腿腓腸肌。但發作時坐臥片刻即可緩解)。
診斷
醫師在分析患者之病情後，如懷疑有脊椎滑脫症，觸摸患者的腰椎棘突，會有階梯狀的移位現象及壓痛。此類患者的另一特點即雖在下背痛的情況下令患者直立彎腰時，其雙手尖很容易就能觸及地面，但以足跟走路卻常有困難。直腿抬高試驗陽性者代表其坐骨神經有受到壓迫，部份患者之小腿外側痛覺減退。由於此症與腰覺減退。由於此症與腰椎間盤突出的症狀極為相似，一般必須透過Ｘ光檢查，其分離部位及滑移程度才能確立。另輔以神經電氣檢查、脊髓攝影、電腦斷層及核磁共振(MRI )檢查到可明確診斷出其滑移程度、各關節及椎間盤之變化及脊髓神經根受壓迫程度。此對治療指標之決定及治療成效之預測有密切的關係。
治療
從脊椎力學功能來看，椎體支撐百分之七十的體重，而椎弓僅負擔其餘的百分之十五至二十，因此只有椎弓部份衰弱即「脊椎分離症」時，一般只要注意日常生活及採用保守式治療法就可解除疼痛。另必需注意不要做太激烈運動以增加腰部的負擔，柔軟體操治療也相當有效，有這種疾病的人由於腰部的彎曲程度很大，可以強化腹肌來減輕骨盆的傾斜度或緩和其彎曲程度。此外游泳對於平衡強化腹、背部肌肉頗具功效，值得鼓勵。
有脊椎分離症或脊椎滑脫症但無症狀者，則不需特殊治療。只有腰痛而無神經受壓症者，得以保守治療且大多可獲滿意效果。手術治療只適用於神經嚴重受壓者和年青患者併嚴重腰痛且脊椎呈現明顯有不穩者（為了將來承受租重工作）。治療脊椎滑脫症不似椎間盤突出症一樣只要摘除脫出的髓核就可了事，通常除了減壓手術外仍需施以脊椎復位及骨融合術(即骨移植及加上鋼板鋼釘固定)。近年來由於各種內固定之金屬材質及滸上有了鉅大的突破，此類手術已臻完美安全，較之比薩斜塔之補強工程容易多了。
陳博光 教授補充有關脊椎滑脫症之治療方試
因為滑脫症會造成滑脫的不穩定及壓迫神經根，使得病患 有下背痛及坐骨神經痛，甚至於行動不便行走不?之情況。因此這些病患有接受手術之必要。
手術之原則不外乎作減壓、整復及固定滑脫之滑脫。以使上述之症狀得以減緩或消失。以下為手術之幾個手術之病例。
病例一﹕38歲女性。背痛無法以藥物及胕健來止痛。走路也走不久。
X 光片顯示第四腰椎椎弓斷裂合併脊椎滑脫。
圖一及圖二為術前X 光片
圖三及圖四為術後 X 光片。第四、五椎間盤之間以PEEK椎籠來支撐及固定。術後背痛消失，行動順暢。
國泰醫院外科部／黃金山醫師